Rishi Manchanda: Ce te îmbolnăvește? Caută în amonte.

Rishi Manchanda a lucrat ca medic în Los Angles timp de zece ani și a înțeles că datoria lui nu este doar să trateze simptomele pacientului, ci să caute cauza primordială care-i îmbolnăvește. Factori „în amonte” ca alimentație defectoasă, un job stresant, lipsa aerului curat. El lansează o chemare către doctori de a acorda atenție vieții pacienților din afara cabinetului de examinare.

Fiind doctor de peste un deceniu, am îngrijit veterani fără adăpost, familii din clasa muncitoare şi persoane ce trăiesc şi muncesc în condiţii grele sau chiar aspre. Acestă muncă m-a facut să cred că avem nevoie de un mod total diferit de abordare a sănătăţii. Avem nevoie de un sistem ce nu se opreşte doar la simptomele ce-i aduc pe oameni în clinică, ci care poate privi şi îmbunăţăţi sănătatea de la radăcină. Sănătatea nu începe între cei patru pereţi din cabinetul doctorului, ci acolo unde locium, muncim, mâncăm, dormim, învăţăm şi ne jucăm. Acolo unde ne petrecem cea mai mare parte a vieţii.
Cum arată această nouă abordare ce poate îmbunătăţi sănătatea de la rădăcină? Pentru a ilustra vă voi spune povestea Veronicăi. Veronica a fost a 17-a pacientă dintr-un total zilnic de 26 dintr-o clinică din Los Angeles. A venit cu o durere cronică de cap. Durerea persista de mai mulţi ani şi ne punea mari probleme. Cu trei săptămâni înainte să vină la noi fusese la camera de urgenţe din Los Angeles. Doctorii de gardă i-au spus: „Veronica, am făcut câteva teste. Rezultatele sunt normale. Ia aceste analgezice, continuă să consulţi medicul de familie, iar dacă durerea persistă sau se înrăutăţeşte revino la noi.
Veronica a urmat acele instrucţiuni şi a revenit. A revenit de 2 ori. În cele trei săptămâni înainte să vină la noi a fost la urgenţe de 3 ori. Pleca şi se întorcea în spitale şi clinici, la fel cum făcuse în anii anteriori, încercând să se vindece, dar revenea de fiecare dată. Veronica a venit în clinica noastră și în ciuda tuturor consultațiilor specialiștilor era tot bolnavă.
Când a venit la noi am încercat o altă abordare. Am început cu asistenta medicală, care avea doar o pregătire generală, dar cunoştea comunitatea. Aceasta a pus întrebări de rutină. A întrebat: „Ce te doare?“ „Mă doare capul.“ „Să-ţi măsurăm semnele vitale, tensiunea arterială şi pulsul.” Dar am întrebat-o ceva la fel de vital pentru Veronica şi pentru alţii ca ea din South Los Angeles. „Veronica, îmi poţi spune unde locuieşti? Care sunt condiţiile? Aveţi mucegai? Scurgeri de apă? Aveţi gândaci de bucătărie?“ Veronica a răspuns afirmativ la 3 dintre ele: gândaci, scurgeri de apă, mucegai. Am primit fişa, am analizat-o, am pus mâna pe clanţă şi am intrat în cameră.
Trebuie să înţelegeţi că Veronica, la fel ca mulţi pacienţi pe care i-am îngrijit, e o persoană respectabilă, o prezenţă formidabilă, cu o personalitate deosebită, dar iat-o încrâncenată de durere pe masa mea de examinări. Capul îi tremura sprijinit pe mâini. Şi-a ridicat capul, i-am vazut faţa, am salutat-o şi imediat am observat că la nivelul nasului avea o adâncitură în piele. Medical, ăsta e un semn de alergie. E obsevat des la copiii cu alergii cronice. Provine de la frecarea repetată a nasului în încercarea de a scăpa de simptomele alergiei. Totuşi, Veronica, o femeie matură, avea aceleaşi semne de alergie. Câteva minute mai târziu, după câteva întrebări, am examinat-o şi am ascultat-o, i-am spus: „Veronica, cred că ştiu ce ai. Cred că ai o alergie cronică, migrene şi o congestie a sinusurilor. Cred că toate astea au legătură cu mediul în care locuieşti.“ Părea oarecum eliberată căci avea un diagnostic în sfârșit. Apoi i-am spus: „Să vorbim despre tratament. Voi prescrie câteva medicamente pentru simptome, dar vreau să te trimit la un specialist, dacă eşti de acord.“
Specialiştii sunt cam greu de găsit în Los Angeles, aşa că m-a privit uimită: „Serios?“ Am zis: „Veronica, specialistul de care vorbesc e ceea ce eu numesc lucrător în sănătatea comunităţii. E cineva care, cu acordul tău, vine în casa ta şi analizează ce se întâmplă cu scurgerile de apă, cu mucegaiul, te ajută să repari problemele din casă care-ţi cauzează simptomele şi dacă-i nevoie, îți poate trimite alt specialist, supranumit avocat pentru interesul public, deoarece e posibil ca gazda ta să nu fi făcut reparaţiile necesare.“
Veronica a revenit câteva luni mai târziu. A fost de acord cu toate metodele de tratament. A spus că simptomele s-au îmbunătăţit cu 90%. Petrecea mai mult timp la serviciu şi cu familia şi mai puţin în sălile de urgenţe din Los Angeles. Veronica şi-a revenit remarcabil. Fii săi, unul suferind de astm, nu mai erau la fel de bolnavi ca înainte. I-a fost mai bine şi nu întâmplător, casa Veronicăi devenise mai bună.
Ce a făcut ca din această abordare să rezulte o îngrijire mai bună, mai puţine vizite la camera de urgenţe, o sănătate îmbunătăţită? Simplu. A început cu întrebarea: „Veronica, unde locuieşti?“ Dar și mai important a fost că am stabilit un sistem care ne-a permis să punem des întrebări Veronicăi şi altor sute ca ea, despre condiţiile importante din comunităţile lor, unde sănătatea, şi, din nefericire, uneori bolile îşi au originea, locuri ca South Los Angeles. În acea comunitate, condiţiile precare de locuit şi alimentaţia erau aspecte majore pe care clinica trebuia să le știe. În alte comunităţi ar putea fi: lipsa transportului, obezitatea, accesul în parcuri, violenţa armată.
Important e că am stabilit un sistem care a funcţionat, o metodă pe care o numesc abordare în amonte. E un termen familiar. Vine de la o parabolă cunoscută în comunitatea sănătăţii publice. Parabola celor trei prieteni. Imaginaţi-vă că sunteţi unul dintre prieteni şi ajungeți la un râu. E o scenă frumoasă, dar întreruptă de plânset de copil. În apă sunt câţiva copii ce trebuie salvaţi. Faceți ceea ce-i firesc. Săriți toți în apă să-i salvaţi. Primul prieten spune: Îi voi salva pe cei ce se înecă, care riscă să cadă în cascadă. Al doilea spune: Voi construi o plută. Mă voi asigura că ajung cât mai puţini la marginea cascadei. Să salvăm cât mai mulţi construind o plută, coordonând aceste două metode. Cu timpul au reușit, dar nu cât şi-ar fi dorit. Mulţi cădeau încă în cascadă. Apoi au văzut că al treilea prieten lipsea. Îl văd într-un final. E în apă, înoatând în amonte, salvând copiii pe masură ce-i găsea. Ceilalţi întreabă: „Unde mergi? Sunt copii de salvat aici.“ El răspunde: „Vreau să aflu cine sau ce îi aruncă pe aceşti copii în apă.“ În îngrijirea sănătăţii, îl avem pe primul prieten avem specialiştii, chirurgi traumatologi, asistenta de terapie intensivă doctorii de la urgență. Îi avem salvatorii esenţiali, oameni pe care-i vrei când eşti în mare încurcătură. Ştim că îl avem şi pe al doilea prieten costructorul de plute: doctorul de familie, oamenii care vă tratează bolile cronice, diabetul, hipertensiunea, vă fac verificările anuale, se asigură că v-aţi vaccinat, dar şi că aveţi o plută să vă ducă în siguranţă la ţărm. E vital şi necesar, dar ne lipseşte al treilea prieten. Nu sunt destui în amonte. Aceştia sunt medicii care ştiu că sănătatea începe acolo unde locuim, lucrăm şi ne jucăm şi sunt capabili să mobilizeze resursele pentru a crea acest sistem în clinici şi spitale, încercând să conecteze oamenii cu resursele de care au nevoie din afara clinicilor.
Veţi pune o întrebare evidentă pe care mulţi colegi mi-au adresat-o: „Doctorii şi asistentele să se gândescă la transport şi locuinţe? Nu-i destul să prescriem pastile şi proceduri, să ne concentrăm pe simptome?“ Să salvezi oamenii de la marginea cascadei e cu siguraţă o muncă importantă. Cine are timp? Dar dacă adoptăm ştiinţa drept ghid, vom găsi abordarea în amonte absolut necesară. Oamenii de ştiinţă ştiu acum că mediul de trai şi muncă din care facem cu toţii parte, au un impact de două ori mai mare asupra sănătăţii decât codul genetic. Condiţiile de trai şi muncă, structura mediului, modul în care ţesătura socială e împletită, şi efectul pe care-l au asupra deprinderilor, împreună au un impact de cinci ori mai mare asupra sănătăţii, decât toate pastilele şi procedurile medicale la un loc. La un loc, modul de trai şi condiţiile de muncă, cauzează 60% din decesele ce pot fi prevenite.
Să vă dau un exemplu. Să spunem că o companie vine şi spune: „Avem un produs grozav. Va micşora riscul de a suferi de boli de inimă.“ Veţi investi cu siguranţă dacă produsul e un medicament sau un dispozitiv, dar dacă e un parc? Un studiu din Marea Britanie a analizat arhivele a peste 40 de milioane de cetăţeni. Au căutat câteva variabile, controlate de mulţi factori şi au aflat că în încercarea de-a controla riscul de a suferi de boli de inimă, expunerea la spaţii verzi are influenţă mare. Cu cât eşti mai aproape de spaţii verzi, parcuri şi copaci, cu atât e mai mic riscul de a face o boală cardiacă. E valabil pentru săraci, cât şi pentru bogaţi. Studiul arată ceea ce deseori spun prietenii mei din sănătatea publică: codul poştal e mai important decât codul genetic. Ştim că acesta modelează codul genetic. Epigenetica observă mecanismele moleculare, căile complexe prin care e modelat ADN-ul. Genele se activează şi dezactivează prin expunerea la mediu, locul unde trăieşti şi munceşti. E clar că aceşti factori, aceste probleme primare contează. Contează pentru sănătate, deci profesioniştii ar trebui să le ia în considerare. Veronica m-a întrebat poate cea mai fascinantă întrebare din ultimul timp. La următoarea vizită mi-a spus: „De ce niciun doctor nu m-a întrebat unde locuiesc? În acele vizite la camera de urgenţe am făcut două radiografii, mi-a fost înfipt un ac în zona lombară pentru colectare de lichid spinal, mi-au făcut o duzină de teste de sânge. M-au consultat tot genul de specialiști şi niciunul n-a întrebat cum locuiesc.“
Răspunsul onest e că deseori tratăm simptomele fără să analizăm condiţiile care au cauzat boala. Sunt multe motive, dar principalele trei sunt: nu plătim pentru acest lucru. De obicei plătim pentru volum şi nu pentru valoare. Plătim doctorii şi spitalele după numărul de servicii oferite, dar nu pentru cât de sănătoşi ne fac. Asta duce la un alt fenomen pe care-l numesc abordarea „nu întreba, nu răspunde“ la întrebări despre cauzele din amonte. Nu întrebăm unde locuiţi şi lucraţi deoarece dacă există o problemă, nu ştim ce să vă spunem. Nu înseamnă că doctorii nu ştiu că astea sunt importante. Într-un sondaj făcut în S.U.A., din 1.000 de medici 80% au răspuns că ştiu că problemele primare ale pacienţilor sunt la fel de importante ca problemele medicale. În ciuda acestei conştientizări răspândite a importanţei problemelor primare, doar 1 din 5 doctori a răspuns că îndrăznește să abordeze aceste probleme pentru a îmbunătăţi sănătatea de la rădăcină. Există o prăpastie între a şti că mediul de viaţă al pacientului contează şi abilitatea de a face ceva în sistemul în care lucrăm.
În prezent e o mare problemă, deoarece urmează a doua întrebare: a cui e responsabilitatea? Asta mă aduce la al treilea punct, al treilea răspuns la întrebarea Veronicăi. Avem în parte această problemă pentru că nu sunt destui profileri în sistemul de sănătate. Lipseşte al treilea prieten, cel care vrea să afle cine sau ce-i aruncă pe copii în apă. Acum avem mulţi profileri şi am avut privilegiul să întâlnesc pe mulţi dintre ei în Los Angeles, în alte locuri din ţără şi în întreaga lume. E important de menţionat că profilerii sunt uneori doctori, dar nu-i necesar. Pot fi asistente, alţi clinicieni, manageri sau asistenţi sociali. Nu e importantă profesia de bază a profilerului. E mai important ca ei să aibă abilitatea de a implementa un proces ce transformă asistenţa lor, modul în care practică medicina. Procesul e simplu. Are trei subpuncte. Prima dată stau și identifică problema clinică dintr-un set de pacienţi. Să spunem că încercăm să ajutăm copiii ce se internează repetat în spitale pentru că suferă de astm. După ce identifică problema, trec la următorul pas identificarea cauzei originare. În sistemul de sănătate actual aceasta se face analizând genele, obiceiurile. Poate nu mănânci destul de sănătos. Mănâncă mai sănătos. E o abordare simplistă a cauzei. Se pare că nu avem destul succes dacă ne limităm la această viziune. Analiza pe care o face un profiler se uită la condiţiile de trai şi de muncă din viaţa ta. Poate că pentru copiii cu astm cauza e în locuinţa lor. Poate locuiesc lângă o autostradă şi aerul poluat declanşează astmul. Poate ar trebui să folosim resursele în această direcţie, deoarece a treia parte a procesului e cea mai importantă. Mobilizează resursele pentru crearea unei soluţii în clinică, dar şi aducând personal din sistemul public de sănătate, din alte sectoare, avocaţi, oricine doreşte să ajute la crearea unei soluţii. Ajută pacienţii cu probleme clinice abordând rădăcina problemei prin conectarea cu resursele necesare. Sunt convis că sunt multe poveşti cu profileri care fac lucruri remarcabile. Problema e că nu sunt destui. După unele estimări, avem nevoie de un profiler pentru fiecare 20-30 de clinicieni din sistemul de sănătate. Înseamnă că în S.U.A. avem nevoie de 25.000 până în anul 2020. Dar avem doar câteva mii în prezent. Din această cauză, acum câţiva ani, împreună cu colegii mei am hotărât să formăm mai mulţi profileri.
Am decis să formăm o organizaţie pe care am numit-o Health Begins. Prin Health Begins asta facem: formăm profileri. Sunt mulţi indicatori pentru succes, dar în principal suntem interesaţi să ne asigurăm că schimbăm simţul încrederii, acel „nu întreba, nu răspunde“. Încercăm să ne asigurăm că clinicienii şi sistemul în care lucrează, au abilitatea şi încrederea să abordeze neregulile din mediul nostru de trai şi muncă. Observăm o triplare a încrederii în munca noastră.
E remarcabil. Dar vă voi spune cea mai fascinată parte a ceea ce înseamnă să lucrezi cu profileri adunaţi într-un singur loc. E fascinant că în fiecare zi, în fiecare săptămână, aud poveşti ca a Veronicăi. Există poveşti ca a Veronicăi şi multe altele asemănătoare. Oameni care apelează la sistemul de sănătate şi văd ce însemnă să faci parte din ceva ce funcţionează. Un sistem de sănătate care nu te pasează între spitale, ci îţi îmbunătăţeşte sănătatea, ascultă cine eşti, ameliorează contextul vieţii tale, indiferent dacă eşti bogat, sărac sau din clasa de mijloc.
Poveştile sunt fascinante, nu doar pentru că arată că suntem aproape de sistemul de sănătate pe care-l dorim, dar şi pentru că putem face asta împreună. Doctorii şi asistentele pot întreba mai mult despre contextul de viaţă al pacientului, nu doar pentru că e manieră bună, ci pentru că e o metodă de îngrijire mai bună. Sistemul de sănătate şi contribuabilii pot merge în agenţii şi departamente de sănătate publică să analizeze informaţiile împreună. Pot observa dacă există un tipar în vieţile pacienţilor şi să identifice cauza sursă. Apoi, la fel de important: putem concentra resursele astfel încât să ajungă la ei? Şcolile medicale, de asistente, programele educaţionale pentru experţii în sănătate, pot ajuta prin formarea următoarei generaţii de profileri. Ne asigurăm că aceste şcoli certifică o bază pentru acest tip de abordare, pentru lucrătorul în sănătatea comunităţii. Avem nevoie de mulţi ca ei dacă vrem să fim eficienți, să trecem de la un sistem nesănătos la unul sănătos. În final, dar poate cel mai important: noi ce facem? Ce facem ca pacienţi? Putem începe prin a merge la doctor, la asistente, la clinici, şi să întrebăm: „Trebuie să fiu atent la ceva anume în locul în care locuiesc şi muncesc?“ Sunt bariere împotriva sănătăţii pe care nu le cunosc? Şi mai important: dacă am aceste bariere, dacă vin la tine şi îţi spun: cred că am o problemă în apartament sau la locul de muncă, nu am acces la mijloace de transport sau parcul e foarte departe şi nu îţi pot urma sfatul să fac mişcare şi să alerg, dacă există aceste probleme, domnule doctor, mă vei asculta? Ce putem face împreună pentru a-mi îmbunătăţi sănătatea de la rădăcină?
Dacă putem face cu toţii asta, doctorii şi sistemul de sănătate, contribuabilii şi toţi ceilalţi, vom reuşi să facem ceva cu sănătatea. Sănătatea nu e doar o responsabilitate personală sau un fenomen. Sănătatea e un bun comun. Vine din investiţia noastră, ştiind că viaţa noastră contează. Contextul în care trăim, muncim, mâncăm şi dormim contează. Iar ceea ce facem pentru noi înşine ar trebui să facem şi pentru cei care au condiţii grele sau chiar aspre. Putem investi cu toţii în asigurarea unor resurse care să ajungă la rădăcina problemei, dar în acelaşi timp să lucrăm împreună pentru a muta sistemul de sănătatea în amonte. Putem îmbunătăţi sănătatea de la rădăcină.